Вибрационная болезнь (вибротравма)

Содержание
  1. Вибрационная болезнь
  2. Актуальность
  3. Причины и механизм развития
  4. Классификация
  5. Симптомы
  6. Системное поражение
  7. Лечение
  8. Прогноз
  9. Вывод
  10. Вибрационная болезнь — профессиональное уничтожение нервной системы
  11. Что провоцирует развитие болезни
  12. Разновидности проявлений
  13. Симптомы в зависимости от воздействия
  14. Дифференциальная диагностика
  15. Принципы и методы терапии
  16. Предупрежден, значит вооружен
  17. Вибрационная болезнь
  18. Как избавиться от вибрационной болезни
  19. Вибрация: что это такое? Влияние на организм
  20. Причины возникновения и развития вибрационной болезни
  21. Воздействие локальной вибрации
  22. Воздействие общей вибрации
  23. Воздействия обоих видов вибрации
  24. Стадии заболевания
  25. Диагностика
  26. Способы лечения
  27. Меры профилактики
  28. Вибрационная болезнь
  29. Причины и факторы риска
  30. Формы заболевания
  31. Стадии заболевания
  32. Симптомы
  33. Диагностика
  34. Лечение
  35. Возможные осложнения и последствия
  36. Прогноз
  37. Профилактика

Вибрационная болезнь

Вибрационная болезнь (вибротравма)

Несмотря на низкий процент встречаемости вибрационной болезни по сравнению с другими патологиями, ей следует уделять большое значение. Это связано с возможным развитием стойких нарушений функционирования органов и систем, которые способны приводить к инвалидности.

Актуальность

Вибрационная болезнь относится к числу профессиональных заболеваний.

В течение длительного времени ей не уделяли должного внимания, поэтому пациенты были вынуждены при ее тяжелом течении терять трудоспособность.

Развитие патологии встречается в тех случаях, когда работа связана с ручным механизированным трудом, а также инструментами, в устройстве которых лежит принцип вращательно-ударного воздействия.

Ее развитию подвержены лица, работающие в сельском хозяйстве, горнодобывающих, судостроительных, авиационных и других видах промышленности. В данных сферах выделяют такие профессии, как бурильщики, клепальщики, шлифовщики и водители.

Причины и механизм развития

В качестве причины, приводящей к развитию патологии, относят вибрацию. Наиболее чувствительны ткани организма к частоте от 16 до 2000 Гц. Обязательным условием для ее формирования является длительное и регулярное воздействие, особенно при сочетании с другими неблагоприятными факторами. Среди них выделяют вынужденное положение, низкую температуру окружающей среды, сильный шум.

Несмотря на то что вибрации подвержены все ткани и органы, наибольшая чувствительность проявляется у костной ткани и нервных волокон.

Локальная вибрация приводит к тому, что первоначально происходит чрезмерное раздражение периферических нервных волокон в ладонях или подошвенной поверхности стоп. Далее присоединяются в патологический процесс клетки вестибулярного аппарата из среднего уха.

Обратите внимание

При раздражении слуховых рецепторов рефлекторно вырабатывается большое количество норадреналина. Он сужает просвет сосудистого русла, постепенно вызывая в организме состояния слабости и укачивания.

При постоянном раздражении механических рецепторов, таких элементов нервной системы, как тельца Фатера-Пачини, симпатические ганглии и ретикулярная формация.

Это вызывает постепенное нарушение функционирования различных органов с патологией регулировки сосудистых стенок.

В результате происходит патологическое сужение артерий с недостаточным питанием тканей, распространяющееся на весь организм.

Классификация

Существует несколько разновидностей вибрационной болезни. В зависимости от участка поражения выделяют:

  • Локальную патологию.
  • Системную патологию.
  • Комбинированную.

По степени тяжести выделяется:

  • Начальная.
  • Умеренная.
  • Выраженная.
  • Генерализованная стадия.

Симптомы

Необходимо помнить, что для развития вибрационной болезни характерно длительное бессимптомное течение, появление невыраженных патологических проявлений, из-за чего пациенты могут не обращаться за помощью к специалисту.

При локальном воздействии происходит постепенное развитие болевого синдрома в области конечностей, преимущественно на руках. Боль носит ноющий или тянущий характер в периоды отдыха. При работе она постепенно исчезает и через 10–15 минут человек ее абсолютно не ощущает.

Постепенно присоединяются парестезии, которые проявляются в ползании мурашек, лёгком покалывании и онемении на кожных покровах.

Конечности становятся бледными по сравнению с другими участками, пациенты предъявляют жалобы на нарушение переносимости холода и ощущением зябкости, постепенно усиливающегося по мере прогрессирования патологии.

Из-за сосудистых нарушений вибрационная болезнь проявляется нарушением в систолическом и минутном объеме сердечных сокращений. Постепенно это выявляется в виде трофических нарушений с недостаточным питанием ткани.

При присоединении полинейропатии наблюдаются расстройства в виде повышенной или, наоборот, пониженной чувствительности. Нарушение прогрессирует начиная с периферических отделов.

Так, первоначально нарушения развиваются в дистальных фалангах с дальнейшим переходом на всю кисть или руку. В результате сочетания полинейропатии и трофических изменений происходит утолщение эпидермиса, ногти становятся мутными и утолщенными, постепенно деформируясь.

Важно

В более редких случаях изменения носят выраженный характер, что проявляется деформацией пальцев.

Симптомы вибрационной болезни проявляются также тем, что пациенты становятся более раздражительными, уставшими и ослабленными.

Наблюдаются нарушения сна с частыми пробуждениями и поверхностным сном, вызывающим истощение организма. Учащаются случаи головной боли, которая возникает спонтанно или после перенапряжения.

Развивающееся головокружение мешает пациенту выполнять работу, требующую концентрации внимания.

Развитие перебоев в работе сердца, а также присоединение болевого синдрома, свидетельствует о тяжелом повреждении внутренних органов. Вовлечение слухового аппарата в патологический процесс выражается нейросенсорной тугоухостью.

Несвоевременно начатое лечение трофических нарушений ведет к инвалидизации пациентов

Системное поражение

Для развития вибрационной болезни при системном воздействии требуется более длительный период. В среднем, развитие клинических проявлений, наблюдается не ранее 5 лет с момента начала работы.

Важно! Пациенты предъявляют неспецифический симптомы, которые часто ведут к постановке неправильного диагноза.

Среди них наиболее часто развивается слабость и недомогание, головная боль. Развитие повышенной раздражительности, тремора конечностей, а также анизорефлексии свидетельствует о тяжелом поражении нервной системы.

Совет

При общем воздействии вибрации на организм наблюдаются боли в животе, гастриты или язвенные дефекты.

Женщины могут предъявлять жалобы на нарушения менструальной функции и обострения хронических воспалительных процессов.

Наиболее неблагоприятным течением является формирование дисциркуляторной энцефалопатии, так как пациент в течение короткого времени теряет трудоспособность и возможность самообслуживания.

Почему тянет ноги

Постановка диагноза вибрационной болезни может затягиваться на длительное время из-за неспецифичности жалоб.

Пациенту, входящему в группу риска по патологии, необходимо регулярно проходить осмотры у профпатолога. Это в значительной степени повышает шансы раннего выявления заболевания.

Помочь в постановке диагноза могут терапевты или неврологи, системное поражение с вовлечением внутренних органов требует обращения к узким специалистам.

Начинается обследование с уточнения жалоб, определения характера труда, а также длительности работы на вредном производстве. Врачу важно провести внешний осмотр на предмет выявления трофических нарушений и тремора конечностей. Невролог оценивает степень нарушения рефлексов. Полученные результаты позволяют определить наиболее необходимый план обследования.

Повреждение конечностей предусматривает начало обследования с неинвазивных методик в виде проведения холодовых проб, термографии или капилляроскопии. Вовлечение внутренних органов предусматривает выполнение электрокардиографии и ультразвукового сканирования. Поражение слухового аппарата предусматривает выполнение аудиометрии, электрокохлеографии или импедансометрии.

Лечение

Терапия вибрационной болезни должна проводиться как можно раньше после постановки диагноза. Предотвращение прогрессирования патологии сводится к устранению причины патологии.

Пациенту необходимо сменить род деятельности, исключить воздействие вибрации. Основу терапии составляют лекарственные средства, они помогают снизить выраженность нарушений, восстановить нервные волокна и трофику тканей.

К наиболее популярным препаратам относят:

  • Ганглиоблокаторы. Они снижают выраженность нейросенсорных нарушений.
  • Сосудорасширяющие препараты. Механизм их действия направлен на расширение паретически суженных сосудов. Это увеличивает объём доставляемой крови, уменьшая трофические нарушения. Наиболее популярными средствами данной группы является раствор Папаверина, никотиновой кислоты или Винпоцетина.
  • Седативные средства. Их назначение целесообразно при наличии астено-невротического синдрома, когда симптоматика ухудшает качество жизни.
  • Сердечно-сосудистые средства. Применение данных препаратов необходимо для устранения кардиалгий или нарушения ритма. В данную группу входят средства на основе папаверина или бендазола.

Помимо медикаментозных средств, в лечении вибрационной болезни используют физиотерапевтические процедуры. Они снимают раздражение с нервных волокон, помогают улучшить трофику тканей за счёт стимуляции кровообращения.

Наиболее эффективным способом является электрофорез с различными препаратами, например, Новокаином или Бензогексонием.

Лечение физиотерапией следует проводить курсами, которые при необходимости повторяются через короткое время.

Обратите внимание

Наряду с физиолечением, большой популярностью пользуется массаж или гидротерапия. Лечение водными процедурами восстанавливает работу нервной системы.

Для того чтобы полностью предотвратить или снизить вероятность развития заболевания необходимо соблюдать несколько основных рекомендаций:

  • Исключить или ограничить профессиональные факторы, которые создают вибрацию.
  • Регулярно проводить гимнастические упражнения, которые направлены на снятие раздражений с нервных волокон, а также усиление кровообращения.
  • Всю работу необходимо осуществлять с использованием защитных средств, позволяющих снизить вредное воздействие на организм.
  • Требуется регулярно посещать профпатолога при работе на вредном производстве.
Безопасность информационной сети

В случае если заболевание начало проявляться, принимаются меры вторичной профилактики, которые включают смену вида трудовой деятельности или сокращение временных нормативов.

Защитные средства способны блокировать передачу вибрации к тканям организма, предотвращая раздражение нервных волокон

Прогноз

Прогноз при вибрационной болезни будет зависеть от времени выявления и начала терапии.

Внимание! Раннее начало лечения способствует быстрой остановке прогрессирования патологии и восстановлению нарушенных функций.

Начальные проявления или 1 ст могут исчезнуть бесследно. При длительном течении заболевания, несвоевременном начале терапии, а также сформировавшихся нарушениях прогноз может быть неблагоприятным. Это связано с возможным развитием инвалидности и стойкой потерей работоспособности.

Вывод

Несмотря на то что вибрационной болезни уделяют малое значение в медицине, требуется направить силы, которые позволят снизить частоту встречаемости или полностью предотвратить заболевание. Пациентам, работа которых связана с действием данного фактора необходимо понять опасность возможной ситуации. Несвоевременная диагностика и оказанная помощь приводят к тяжелым последствиям.

Вибрационная болезнь — профессиональное уничтожение нервной системы

Вибрационная болезнь (вибротравма)

В соответствии с единой классификацией вибрационная болезнь включена в 3-й группу профессиональных заболеваний, которые возникают под воздействием физических факторов.

Впервые о вибрационной болезни заговорили в конце XIX с появлением инструментов, принцип работы которых связан с вибрацией. Под вибрацией понимается механическое движение, при котором происходят колебания с определённой частотой.

Способ передачи предполагает подразделение вибрации на локальную и общую.

При работе с ручными инструментами вибрация локально передаётся в основном на руки. Отрицательным воздействиям такой вибрации подвержены вальщики леса, рубщики металла, формовщики, клёпальщики, полировщики.

При воздействии на весь организм подразумевается общая вибрация. Под такое отрицательное воздействие попадают рабочие текстильных фабрик, железобетонных производств, строители, работники транспортных средств.

Вибрационная болезнь, как профессиональное заболевание, формируется в течение длительного времени, вызывая необратимые изменения в организме. Клиническая картина достаточно разнообразна. Особенности конкретного организма определяют поражение различных его систем:

  • нервной;
  • сердечнососудистой;
  • опорно-двигательной;
  • иммунная.

Что провоцирует развитие болезни

Развитие вибрационной болезни провоцируется рядом факторов. В первую очередь, это производственная вибрация – локальная или общая.

Доказано, что самая неблагоприятная для организма частота вибраций – 16 – 200 Гц. К сопутствующим возникновению болезни и отягощающим её факторам можно отнести:

  • превышающий пределы допустимого шум;
  • переохлаждение;
  • длительное напряжение мышц тела в статической позе;
  • длительное наклонное положение.

Под воздействием переменных раздражителей нарушаются механизмы нормального функционирования нервной системы, как наиболеевосприимчивой к вибрации. Изменения происходят в периферической нервной системе, в нервных волокнах спинного мозга, в стволе головного мозга.

Под воздействием такого сильного раздражителя, как высокочастотные колебания, увеличивается образование норадреналина, который в больших количествах поступает в кровь.

Разбалансировка функций нервной системы вызывает расстройство регулировки сосудистого тонуса, что приводит к развитию аномальному сужению стенок сосудов, перепадам кровяного давления, нарушению работы сердца. Сужение сосудов вызывает нарушение питания тканей конечностей на клеточном уровне.

Разновидности проявлений

Полисиндромность и расплывчатость симптомов не всегда конкретно указывают на вибрационную болезнь. Влияние факторов другого происхождения вызывает значительное отклонение от общей симптоматики.

Классифицируется вибрационная болезнь по специфике её проявления и степени отражения клинической картины.

Место приложения вибрации придаёт болезни определённую форму:

  • от воздействия локальной вибрации;
  • общей вибрации;
  • комбинированного воздействия.

4 стадии показывают степень развития заболевания с сопутствующими патологическими процессами:

  • начальная;
  • умеренная;
  • выраженная;
  • генерализованная, отмечаемая очень редко.

При начальной степени о болезни сигнализируют немногочисленные, не ярко выраженные симптомы. Это – умеренные боли в руках, появления в них ощущения онемения, побледнение пальцев после охлаждения.

Медицинский осмотр показывает лёгкое изменение тонуса капилляров, изменение чувствительности на концевых фалангах.

Вторая степень – это переход к более серьёзным изменениям в организме. Боли в конечностях становятся частыми и более интенсивными. Изменяется тонус капилляров и крупных сосудов. В результате поражения периферических нервов снижаются сухожильные рефлексы, нарушается чувствительность, развивается мышечная слабость.

Излечение происходит очень медленно с частыми рецидивами болезни.

Третья степень заболевания характеризуется ярко выраженными симптомами:

  • значительными расстройствами чувствительности;
  • атрофией мышц;
  • сосудистыми и трофическими отклонениями от нормы;
  • частыми приступами ангиоспазмов, в которые вовлечены не только периферические сосуды, но также коронарные и мозговые;
  • резким понижением трудоспособности.

Лечению на этой стадии заболевание поддаётся с большим трудом, велик риск осложнений.

Симптомы в зависимости от воздействия

Длительное воздействие локальной вибрации вызывает ряд неприятных ощущений:

  • Боли ноющего и тянущего характера во время отдыха проходят с началом работы минут через 15.
  • Возникает чувство ползания мурашек по рукам, онемения и покалывания.
  • Повышенная зябкость конечностей особенно характерна при пониженных температурах.
  • Пальцы белеют, что отчётливо проявляется в холодную погоду или при взаимодействии с водой пониженной температуры.
  • Сосудистые нарушения проявляются ангиоспазмами, резкими изменениями артериального давления, нарушениями тонуса сосудов, появлением болей в области сердца, тахикардией.
  • Проявляются признаки полиневропатии. Если на самой ранней стадии чувствительность повышается, то затем она снижается постепенно захватывая область пальцев, а затем и кисти или стопы. При этом наблюдаются трофические нарушения – утолщения слоя эпидермиса и ногтевых пластин.
  • Ухудшение общего состояния, нарушение сна, головокружение и головная боль.
  • От общей вибрации болезнь развивается в течение 5-7 лет. Начальные симптомы практически незаметны, но постепенно они нарастают, вызывая многочисленные нарушения в организме.

    Первые признаки, которые указывают на вегето-сосудистые нарушения:

    • периодические головные боли;
    • боли в конечностях;
    • потливость.

    На нарушения в ЦНС указывают:

    • внезапные проявления раздражительности и утомляемости;
    • ухудшение качество сна;
    • недомогание;
    • головокружение;
    • дрожание пальцев и век;
    • при обследовании часто выявляется разница в сухожильных рефлексах с разных сторон тела.

    Вибрационная болезнь от общей вибрации имеет специфические особенности, у больных наблюдаются следующие симптомы:

    • тошнота;
    • несистемное головокружение;
    • укачивание;
    • нарушение важных функций желудка.

    Подвергающиеся воздействию общей вибрации женщины отмечают нарушения менструального цикла.

    Дифференциальная диагностика

    Схожесть клинических картин сосудистых и неврологических патологий с вибрационной болезнью заставляет проводить её дифференциацию с полиневритами, плекситами, сирингомиелией, болезнью Рейно и рядом других заболеваний.

    При большой вариативности симптомов вибрационной болезни основное значение для установления правильного диагноза имеет анализ условий труда работника.

    С целью установления общей картины заболевания проводится ряд диагностических процедур:

  • Кожная термометрия проводится обычно с холодовой пробой. Она позволяет выявить степень нарушения функциональности сосудов. Электротермометром измеряется температура кожи на пальцах рук. У людей здоровых температура фиксируется в пределах 27-31°. У заболевших вибрационной болезнью она ниже – 18-20°. Проба на холод показывает, на сколько сохранены компенсаторные реакции.
  • Капилляроскопия даёт представление о степени изменений в мелких сосудах.
  • Исследование комплексного электрического сопротивления кожи предоставляет достоверную информацию о стадии заболевания.
  • Альгезиметрия – исследование болевой чувствительности с помощью медицинской аппаратуры. Специальные иглы погружают в кожу, определяя болевой порог, который при вибрационной болезни значительно превышен.
  • По мере необходимости используют также методы:

    • электромиографию;
    • ЭКГ;
    • рентгенографию суставов;
    • исследование органов ЖКТ.

    Только объективное всестороннее обследование с привлечением врачей разных специализаций позволит поставить точный диагноз и назначить адекватное эффективное лечение.

    Принципы и методы терапии

    Выбор методов лечения зависит от формы заболевания и степени его выраженности. Чем раньше начато лечение вибрационной болезни, тем выше его эффективность.

    Принципы лечения основываются на всестороннем подходе к проблеме или 3-х принципах:

    • этиологический принцип представляет собой совокупность мер, направленных на предупреждение возникновения и развития болезни;
    • патогенетический принцип основан на предупреждении дальнейшего развития болезни и её осложнений;
    • симптоматическая терапия направлена на устранение симптоматики, ухудшающей качество жизни больного.

    В комплекс лечения включаются медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры.

    Из медикаментозных средств больному назначаются:

    • хонолитики;
    • сосудорасширяющие препараты;
    • ганглиоблокаторы;
    • спазмолитин;
    • общеукрепляющие средства.

    Хороший терапевтический эффект отмечается при применении следующих физиотерапевтических процедур:

    • электрофорез раствором новокаина или бензогексония;
    • родоновые, сероводородные, азотно-термальные ванны;
    • массаж рук и воротниковой зоны;
    • гидропроцедуры;
    • климатолечение.

    При самых начальных проявлениях болезни вовремя начатое адекватное лечение эффективно. Все болезненные процессы на 1-й стадии ещё возможно повернуть вспять. Человек сохраняет трудоспособность, но следует исключить такие рабочие операции, как работу с вибрационными инструментами и подъём тяжестей.

    Аварийно химически опасное вещество (ахов)

    Несколько хуже, но также поддаётся лечению болезнь на 2-й стадии.

    В запущенной стадии болезни от общей вибрации может развиваться множество болезней – от нарушения давления и обменных процессов до дисциркуляторной энцефалопатии. В перспективе развития болезни – инвалидность.

    Предупрежден, значит вооружен

    Предупредить вибрационную болезнь можно при строгом соблюдении норм организации труда.

    Регулярно проводимая диспансеризация помогает вовремя выявить отклонения в функционировании организма.

    В первую очередь больного нужно ориентировать на перетрудоустройство. Ему противопоказаны не только вибрация, но также шум, переохлаждение, физическое перенапряжение.

    Важно

    Снизить факторы риска и обеспечить восстановление здоровья помогают производственные профилактории, санатории и курорты.

    Читайте ещё

    Вибрационная болезнь

    Вибрационная болезнь (вибротравма)

    Вибрация представляет собой механическое колебательное движение повторяющееся через определенные промежутки времени.

    Основными параметрами вибрации являются частота и амплитуда колебаний, а также их производные — скорость и ускорение. Вибрацию делят на локальную (от ручных инструментов) и общую (от станков, оборудования, движущихся машин).

    В производственных условиях часто имеет место сочетание локальной и общей вибрации.

    Воздействию вибрации подвергаются машинисты экскаваторов, бульдозеров, другой дорожно-строительной и карьерной техники и представители многих других профессий.

    Вибрация вызывает хроническую микротравматизацию периферических вегетативных образований и периваскулярных сплетений с последующим нарушением кровоснабжения, микроциркуляции и трофики тканей.

    В некоторых случаях под влиянием интенсивной вибрации или взрыва возникает острое поражение — вибротравма, клинически проявляющаяся нарушением функций внутреннего уха, сотрясением мозга и изменениями в других органах и тканях.

    Клиническая симптоматика вибрационной болезни складывается из периферических нейрососудистых расстройств и трофических нарушений в мышцах и костях конечностей, плечевого пояса. Заболевание развивается спустя 3-15 лет работы в условиях вибрации.

    Основными клиническими синдромами являются периферический ангиодистонический синдром, синдром акроспазма (синдром Рейно) и сенсорная (вегетативно-сенсорная) полиневропатия конечностей (рук или ног в зависимости от воздействия локальной или общей вибрации).

    Характерны жалобы на зябкость, парестезии конечностей, изменение цвета кожи пальцев рук при охлаждении (они белеют или становятся синюшными), снижение силы в руках, судороги в кистях, стопах и икроножных мышцах.

    Наблюдаются гипотермия, цианоз и гипергидроз конечностей, трофические изменения кожи (гиперкератоз) и ногтей (утолщение, деформация или истончение ногтевых пластинок), отечность или пастозность кистей с тугоподвижностью пальцев рук. При прогрессировании вибрационной болезни частота и длительность ангиоспазмов увеличиваются.

    При воздействии общей вибрации отмечается снижение пульсации артерий на тыле стоп и голенях. Характерным симптомом является повышение порога вибрационной, болевой, температурной, реже тактильной чувствительности. Нарушение чувствительности имеет полиневритический характер.

    По мере прогрессирования заболевания выявляются сегментарная гипалгезия и дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата. Наряду с болями, в мышцах конечностей и плечевого пояса определяются уплотнения, тяжистость, очаговая крепитация. При длительном (15 лет и более) воздействии общей вибрации (чаще всего у трактористов, бульдозеристов и экскаваторщиков) нередко возникают дистрофические изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформирующий остеоартроз пояснично-крестцового, реже шейно-грудного отдела) с вторичным корешковым синдромом.

    Периферические нервно-сосудистые и трофические нарушения нередко сочетаются с функциональными изменениями ц.н.с., которые проявляются в виде церебрального ангио-дистонического или неврастенического синдрома.

    Совет

    Эти нарушения наиболее выражены при вибрационной болезни, обусловленной воздействием общей вибрации.

    При этом больные жалуются на утомляемость, головокружение, головные боли, непереносимость поездок в транспорте,

    Условно выделяют три степени вибрационной болезни:

    • I степень — начальные проявления;
    • I степень — умеренно выраженные проявления;
    • III степень — выраженные проявления.

    Вибрационная болезнь I степени протекает малосимптомно. Больные жалуются на нерезкие боли, зябкость, парестезии кистей.

    Отмечаются легкие расстройства чувствительности в концевых фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкое снижение вибрационной чувствительности, замедленное восстановление температуры кожи пальцев рук после охлаждения, изменение тонуса капилляров. Ангиоспазмы наблюдаются редко.

    При вибрационной болезни II степени интенсивность и частота проявлений заболевания нарастают. Более выраженными становятся расстройства чувствительности, особенно вибрационной.

    Вибрационная болезнь III степени встречается редко, отличается резкими вазомоторными и трофическими нарушениями. Периферические ангиоспазмы становятся частыми. Нарастает интенсивность расстройств чувствительности, парестезий и болевых ощущений. Резко снижена вибрационная чувствительность, гипестезия имеет сегментарный характер. Выражены симптомы астенизации.

    Диагноз устанавливают на основании анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, совокупности клинических проявлений, а также показателей микроциркуляции, холодовой пробы, определения порога вибрационной и болевой чувствительности, кожной термометрии и др.

    При капилляроскопии ногтевого ложа наблюдается спастикоатония капилляров, реже их атония или спазм.

    На рентгенограммах выявляются разрастания бугристостей ногтевых фаланг, утолщения диафизов и компактного вещества трубчатых костей, утолщения трабекул губчатого вещества, метаэпифизов фаланг, пястных и плюсневых костей.

    Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Рейно и другими ангиотрофоневрозами, сирингомиелией, полиневропатиями (алкогольными, диабетическими и др.), вертеброгенной патологией нервной системы.

    Лечение вибрационной болезни включает лекарственную, рефлекторную терапию и физиотерапию. Показаны ганглиоблокаторы, сосудорасширяющие средства, препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию (ангиопротекторы, АТФ, фосфаден, компламин, трентал, витамины группы В).

    Эффективны камерные гальванические ванны с эмульсией нафталанской нефти, электрофорез новокаина, гепарина на кисти, диатермия, УВЧ и УФ-облучение на область шейных симпатических узлов, диадинамические токи, ультразвук с гидрокортизоном, массаж, ЛФК, иглоукалывание и лазерная терапия.

    Благоприятный эффект оказывают минеральные воды (радоновые, углекислосероводородные, бромйодные ванны) и грязевые аппликации.

    Рациональное трудоустройство и лечение в большинстве случаев приводят к обратному развитию ведущих клинических проявлений вибрационной болезни, а иногда к полному выздоровлению.

    Профессиональная трудоспособность больных при вибрационной болезни I степени обычно сохранена. Для предупреждения прогрессирования процесса проводят профилактическое лечение 1 раз в год с временным переводом (на 1-2 мес.) на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждением и перенапряжением рук.

    В период очередного отпуска рекомендуется санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Евпатория, Нальчик и др.). При вибрационной болезни II и III степени больных следует переводить на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждением и перенапряжением рук; необходимо проведение повторных курсов лечения.

    Обратите внимание

    Больные вибрационной болезнью II степени остаются трудоспособными, что позволяет их рационально трудоустраивать. Лиц молодого и среднего возраста (моложе 45 лет), не имеющих дополнительной квалификации, рекомендуется направлять на переобучение.

    При вибрационной болезни III степени профессиональная и общая трудоспособность больных стойко снижена.

    Основной профилактикой вибрационной болезни  является максимально возможное снижение действия вибрации на организм.

    С целью предупреждения развития вибрационной болезни необходимо создание оборудования, механизмов и транспортных средств, соответствующих санитарно-гигиеническим стандартам и вибробезопасности.

    Необходимы постоянный контроль за вибрирующими установками и тщательное испытание вводимых в эксплуатацию вибрирующих инструментов с учетом предельно допустимого уровня вибрации.

    Большое значение в профилактике вибрационной болезни имеет правильная организация труда. Время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы.

    Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы два перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (на 20 мин через 2 ч после начала смены и на 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должно превышать 15-20 мин, суммарное время контакта с вибрацией — 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей.

    С целью профилактики вибрационной болезни проводят курсы ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах. Витаминизация, физическое закаливание, рациональное питание, организация активного отдыха также приносят неплохие результаты. Рекомендуются курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).

    Периодические медицинские осмотры проводят 1 раз в год с участием терапевта, невропатолога, отоларинголога. Противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием вибрации, являются эндокринные заболевания, поражения вестибулярного и слухового аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.

    Курсы экскаваторщиков, крановщиков, водителей погрузчиков в Торговой системе спецтехники

    Обсуждайте:

    Форум экскаваторщиков, машинистов, механизаторов

    Как избавиться от вибрационной болезни

    Вибрационная болезнь (вибротравма)

    Строительные работы, укладка тротуарной плитки, работа на станках или со шлифовальной машинкой, вождение автомобиля и укладка асфальта – всего лишь малая толика занятий, постоянно связанных с вибрацией. Если какому-то из этих видов деятельности посвящено более 5 лет, шансы получить такое профзаболевание, как вибрационная болезнь, возрастают в разы.

    Водяные ручные пожарные стволы. характеристики, назначение.

    Не смотря на новейшие технологии и автоматизацию труда, невозможно избавиться от вибрации полностью. Её длительное воздействие на организм приводит к серьёзным последствиям. Именно поэтому вибрационная болезнь – частый диагноз у людей самых разных профессий. Если заболевание диагностировать своевременно и сразу приступить к лечению, шансы на возвращение к полноценной жизни возрастают.

    Вибрация: что это такое? Влияние на организм

    Вибрация – механическое колебание, которое происходит с определённой частотой. При работе с инструментом или оборудованием, создающим эти движения, колебания передаются определённым частям тела или всему организму. Самые восприимчивые к ней – костная и нервная ткани.

    В первую очередь на вибрацию реагируют периферические рецепторы, расположенные в кистях рук и подошвенной части стоп. Помимо этого, вибрационные колебания воздействуют на вестибулярный аппарат и вызывают шум в ушах, что способствует выработке норадреналина.

    Его избыток приводит к суживанию сосудов и отражается на работе системы кровообращения вцелом.

    Причины возникновения и развития вибрационной болезни

    Вибрационная болезнь является ответной рефлекторной реакцией организма на внешний раздражитель – вибрацию. При этом задействованы различные системы организма, отдельные органы и части тела. Как правило, при вибрационной болезни в первую очередь страдают рецепторы кожи, мышечная и костная ткань, сердечно-сосудистая система.

    Осложняют это заболевание такие факторы, как шум, издаваемый оборудованием, неправильное или неудобное положение тела, переохлаждение организма и т.п. Появляются микротравмы периферической нервной системы, кровеносной системы, отмечается нарушение питания (трофики) ткани и кровообращения. Также происходит прямое влияние на вестибулярный аппарат.

    Последствия для организма, которые появляются в результате воздействия вибрации, зависят от частоты колебаний и длительности воздействия.

    • При колебаниях частотой до 15 Гц происходит нарушение работы вестибулярного аппарата, незначительное смещение органов. Нет серьёзных проблем со здоровьем.
    • Воздействие частотой 15-25 Гц приводит к значительным изменениям в костных тканях, суставах; возможно появление паллестезии – ощущения самопроизвольных неконтролируемых толчков.
    • Колебания частотой 50-250 Гц имеют значительное влияние на сердечно-сосудистую и нервную систему.

    Воздействие локальной вибрации

    Местная (локальная) вибрация затрагивает только определённую часть тела. Этот тип вибрации хорошо знаком тем, кто имеет постоянный контакт с ручным механическим и электроинструментом. Чаще всего заболеванию подвержены руки, поскольку взаимодействуют с инструментами – перфоратор, дрель, точильный круг и т.д.

    У больных отмечаются боли в кистях тянущего характера, появляющиеся ночью или во время перерывов в работе. Иногда возможно чувство онемения, покалывания, «ползание мурашек» по коже. Руки чаще всего холодные из-за нарушения кровотока. Характерный признак развивающегося заболевания – прекращение боли наступает при возобновлении работы.

    Часто отмечается периодическое побеление пальцев при воздействии холода или даже без внешнего воздействия. При сосудистых нарушениях возможно изменение цвета кожи рук – от бледного до багрового.

    Это вызвано нарушением тонуса капилляров, напрямую зависящего от изменений артериального давления. Со временем пальцы становятся отёчными, далее следует их деформация, снижается двигательная функция.

    Важно

    Из-за трофических нарушений возникает гиперкератоз, утолщаются и становятся мутными ногти. Постепенно процесс распространяется на предплечья.

    Если дополнительно к вибрации происходит активное воздействие шума (стук, работа электродвигателя и т. п.), развивается кохлеарный неврит (снижение слуха).

    Воздействие общей вибрации

    Общая вибрация воздействует на все тело (при вождении грузового автомобиля, трактора, и т.п.). Развивается болезнь постепенно, начиная с нарушений сна, частых головных болей, раздражительности, общего недомогания и т.п. Со временем появляются нарушения вегетативной нервной системы и вестибулярного аппарата.

    У пациентов появляется тремор век, пальцев рук, вытянутых вперед, неустойчивость в позе Ромберга. Отмечаются жалобы на частые боли в конечностях.

    Далее начинаются изменения биохимических процессов в тканях, воспаляются и компрессируются корешки спинного мозга.

    Из-за нарушения кровообращения и спазмов сосудов частые жалобы на холод в ногах и руках, зябкость. Отмечается атрофия мышц.

    Со временем процессы распространяются на весь организм, в связи с этим появляются жалобы, схожие по симптоматике с заболеваниями сердца. В дальнейшем появляются признаки нарушения кровообращения головного мозга (дистикуляторная энцефалопатия).

    Возникают проблемы с работой органов пищеварения. Из-за нарушения кровотока в органах малого таза у мужчин могут возникнуть проблемы с потенцией, а у женщин возникают нарушения менструационного цикла, что может стать причиной развития бесплодия.

    Воздействия обоих видов вибрации

    Комбинированные вибрации сочетают в себе оба типа воздействия – местной и общей. Жалобы пациента сочетают признаки как местной, так и общей вибрации. Но заболевание проявляется значительно раньше и прогрессирует значительно быстрее, поскольку воздействие на организм фактически удвоено.

    Стадии заболевания

    Стадии заболевания напрямую зависят от степени площади воздействия и времени, в течение которого оно происходило.

  • Начальная. Отмечается понижение температуры организма, снижение чувствительности пальцев рук, болезненность не только в пальцах, но и в плечевом поясе. Возможны редкие спазмы.
  • Прогноз положительный, возможно полное восстановление в короткий срок.

  • Умеренно выраженная. Помимо снижения температуры тела отмечаются спазмы в пальцах верхних и нижних конечностей; тянущие и ноющие боли, появление «мурашек» в ночное время или при отдыхе. Отмечается быстрая утомляемость, тревожность.
  • При своевременном обследовании и лечении, а также смене рода деятельности возможно значительное улучшение состояния, вплоть до полного восстановления.

    • Выраженная. Отмечаются значительные изменения в организме. Отмечаются судороги кисти и стопы (иногда обеих конечностей), выражена слабая подвижность пальцев, снижение чувствительности отдельных групп мышц плечевого пояса. Наблюдаются изменения, связанные со сбоем в работе эндокринной системы.

    Встречается достаточно редко и тяжело поддаётся лечению. Возможна инвалидность пациента.

  • Генерализованная. Встречается крайне редко и носит общий характер. Для этой стадии характерно устойчивое нарушение кровообращения, вследствие которого возможно появление омертвевших участков на конечностях. Из-за нарушения кровообращения головного мозга снижается память и возможно нарушение координации движений. В позвоночнике происходят различные изменения (развивается остеохондроз и т. п.).
  • Прогноз на этой стадии – инвалидность. Лечение длительное, обезболивающее и поддерживающее.

    Диагностика

    Обследование и лечение больных вибрационной болезнью проводят невролог или терапевт. Особенно важно в первую очередь уточнить условия труда, проверить состояние кожи и ногтей, а также подвижность и состояние суставов пациента. Для уточнения диагноза необходимы консультации узких специалистов – кардиолога, гастроэнтеролога, отоларинголога.

    Профильный осмотр включает в себя проверку тактильной, болевой и вибрационной чувствительности, проводится комплексное обследование организма. Назначают проведение ЭКГ, электроэнцефалографии, термографии, капилляроскопии, элекротопометрии.

    Если есть необходимость, дополнительно проводят УЗИ печени, аудиометрию и гастроскопию и т.д., чтобы исключить заболевания со схожей симптоматикой: энцефалит, нейросифилис, инфекционные заболевания нервной системы.

    Основные отличительные признаки вибрационной болезни:

    • Работа связана с повышенной вибрацией;
    • утрата чувствительности конечностей;
    • деформация суставов пальцев, хрупкость и ломкость ногтей;
    • явно выраженное поражение рабочей руки;
    • нет изменений в нижних конечностях или они незначительны.

    Способы лечения

    Для успешного лечения в первую очередь следует полностью исключить воздействие вибрации на организм, вплоть до смены работы. Пациенту необходимо контролировать физические нагрузки и не допускать переохлаждений организма.

    Основное лечение направлено на восстановление кровообращения, улучшение процессов обмена в нервной системе и в мышечных тканях. Для этого назначают лекарственные препараты следующих групп:

    • Гангилоблокаторы (гексоний, пентамин, спазмолитин и т. д.);
    • витамины группы В: В1, В6, В12;
    • сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, никошпан, кавинтон);
    • анаболики (ретаболил);
    • биостимуляторы (алоэ, глутаминовая кислота);
    • нестероидные противовоспалительные (вольтарен, индометацин);
    • препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию тканей.

    Физиотерапия включает электрофорез, УВЧ, лазеротерапию, озекирит или парафинотерапию на кисти рук и плечи. Больным также показаны иглорефлексотерапия, массаж, азотные ванны, грязелечение, различные ванночки для рук.

    Лечение будет успешным, если вовремя сменить вид деятельности. Важно найти работу, где не будет вибрации, исключено переохлаждение и тяжёлые физические нагрузки.

    Если по каким-то причинам больной не может поменять работу и будет продолжаться воздействие вибрации, состояние будет только ухудшаться, заболевание перейдёт в хроническую стадию и может привести к более серьёзным проблемам в организме. В дальнейшем возможно получение группы инвалидности.

    Безопасность в зоне взрывных работ

    Меры профилактики

    Для снижения вероятности развития заболевания необходимо соблюдать правила безопасности при работе с оборудованием, вызывающим вибрацию.

    Уменьшать время воздействия вибрации на организм, при возможности снижать её частоту (работать дрелью на более низких оборотах, например). Ни в коем случае не допускать работу на холоде, не переохлаждаться.

    Для погашения вибрации работать в перчатках, использовать специальные антивибрационные ручки для инструмента. Делать перерывы в работе каждый час по 5-10 минут.

    Если работа связана с воздействием вибрации, в целях профилактики нужно ежегодно проходить профилактический осмотр у специалистов: невролога, кардиолога, гастроэнтеролога и терапевта.

    Совет

    Проводить диагностические процедуры: делать пробы на холод, капилляроскопию, определять вибрационную чувствительность и т.д.

    Если ранее была диагностирована вибрационная болезнь на ранних стадиях, обязательно ежегодное санаторно-курортное лечение.

    Вибрационная болезнь

    Вибрационная болезнь (вибротравма)

    Вибрационная болезнь – комплекс патологических изменений, которые развиваются в организме в результате длительного действия вибрации.

    Вибрационная болезнь возникает от действия вибрации (от лат. vibratio – «дрожание, колебание») или часто повторяющихся механических воздействий. Обычно встречается как профессиональное заболевание.

    Впервые патология была описана в 1911 году итальянским врачом Дж. Лоригой.

    Синонимы: вибрационный синдром, вибрационный ангионевроз, псевдо-Рейно болезнь, синдром белых пальцев.

    Внешние проявления вибрационной болезни

    Причины и факторы риска

    Причины, вызывающие вибрацию, могут быть:

    • местными – травмирующее воздействие оказывается на определенную часть тела, например, на руки при работе с пневмоинструментами, ручными трамбовками;
    • общими – воздействие оказывается на всю поверхность тела (в транспорте и т. п.);
    • комбинированными – сочетающими местное и общее воздействие вибрации.

    Механизм развития болезни основан на рефлекторно-гуморальной реакции организма в ответ на вибрацию. В этой реакции задействованы рецепторы кожи, сердечно-сосудистой, мышечной и костной систем. Вибрация вызывает микротравмы периферической нервной и кровеносной систем и проявляется нарушениями кровообращения и трофики (питания) ткани.

    Вибрационная болезнь возникает под действием вибрации

    Влияние вибрации на организм зависит от силы, частоты и продолжительности воздействия. Одним из важных параметров является частота колебания, которая измеряется в герцах (Гц). Имеются данные о следующих реакциях организма на определенную частоту колебаний:

    • колебания до 15 Гц вызывают реакцию вестибулярного аппарата, смещение органов;
    • колебания 15–25 Гц приводят к изменениям в тканях костей и суставов, могут проявляться как ощущения отдельных толчков (паллестезия);
    • колебания 50–250 Гц становятся причиной реакции со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

    Более высокие частоты относятся к ультразвуку, что влечет переход механической энергии в тепловую.

    Наиболее опасен для человека диапазон от 15 до 250 Гц.

    Кроме этого, к факторам риска относятся:

    • индивидуальная чувствительность организма;
    • неправильная поза во время работы, напряженное или вынужденное положение тела;
    • переутомление, постоянный шумовой фон, переохлаждение и прочие факторы, снижающие резистентность организма к нагрузкам.

    Формы заболевания

    Для развития вибрационной болезни необходимо время: как правило, речь идет о годах и даже десятилетиях, проведенных в условиях регулярно воздействующей вибрации, поэтому патологии свойственно хроническое течение. Острая форма встречается крайне редко – в случаях интенсивной вибрации или взрыва; такую форму болезни называют вибротравмой и рассматривают как отдельную патологию.

    Стадии заболевания

    Стадийность вибрационной болезни рассматривается с учетом степени, площади и времени воздействия вибрации. Всего выделяют 4 стадии вибрационной болезни:

  • Начальная.
  • Умеренно выраженная.
  • Выраженная.
  • Генерализованная.
  • Стадии вибрационной болезни

    Симптомы

    Заболевание в начальной (I) стадии имеет следующие проявления:

    • недомогание;
    • пониженная температура тела;
    • снижение чувствительности (легкое онемение) и незначительные болевые ощущения в пальцах рук, мышцах плечевого пояса;
    • редкие спазмы пальцев.

    На этом этапе все изменения обратимы.

    На II стадии компенсаторные механизмы организма истощаются. Ее симптомы:

    • стойкое снижение температуры тела;
    • снижение чувствительности пальцев рук;
    • спазмы в пальцах верхних и нижних конечностей;
    • слабость и боли в конечностях – ноющие, ломящие, тянущие, которые иногда сопровождаются «мурашками» и беспокоят по ночам или во время отдыха;
    • повышенная утомляемость;
    • тревожность, нервозность.

    III стадия заболевания встречается редко, изменения имеют стойкий характер и трудно поддаются лечению. Ее симптомы:

    • приступообразные судороги кисти и стопы (одной или обеих), икроножных мышц;
    • тугоподвижность пальцев;
    • при охлаждении (а иногда и спонтанно) резкое побеление, а затем столь же резкое посинение одной или обеих кистей рук;
    • истончение и деформация ногтевых пластин пальцев рук;
    • снижение чувствительности отдельных групп мышц плечевого пояса, свидетельствующее о поражении отдельных центров в спинном мозге;
    • нарушения со стороны эндокринной системы.

    Для поздних стадий характерны стойкие нарушения кровообращения

    На IV стадии нарушения принимают общий, генерализованный характер:

    • стойкие нарушения кровообращения, вызывающие расстройства трофики тканей вплоть до образования очагов омертвления (обычно локализуются на конечностях);
    • нарушение мозгового кровообращения (проявляется снижением памяти и концентрации внимания, расстройством координации движений и т. д.);
    • патологические изменения в позвоночнике (остеохондроз и другие патологии).

    Кроме того, на III и IV стадии вибрационной болезни отмечаются:

    • общее плохое физическое и психоэмоциональное самочувствие;
    • упорные головные боли;
    • расстройства сна;
    • тошнота и укачивание при поездках в транспорте;
    • сжимающие боли в области сердца и желудка;
    • желудочно-кишечные расстройства;
    • эндокринные нарушения.

    Диагностика

    Диагноз предполагается на основании характерной клинической картины и данных анамнеза, выявляется связь жалоб на самочувствие с условиями труда.

    Также прибегают к ряду лабораторных и инструментальных методов. В обязательном порядке проводятся:

    • общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи;
    • электрокардиография;
    • рентгенография органов грудной полости, кистей, стоп, позвоночника.

    С целью подтверждения диагноза используются специальные методы:

    • холодовая проба – оценивается состояние симпатической нервной системы;
    • проба Паля – определяется кровенаполнение одноименных сосудов на разных конечностях;
    • проба белого пятна – оценивается время возникновения спазма сосудов кистей рук;
    • проба на реактивную гиперемию – на восстановление тонуса сосудов после сдавливания;
    • альгезиметрия – устанавливается болевая чувствительность предплечья, голени, пальцев кистей и стоп;
    • паллестезиометрия – определяется порог вибрационной чувствительности;
    • кожная термометрия – устанавливается степень выраженности сосудистых изменений в кистях рук;
    • капилляроскопия – выявляются изменения в капиллярах ногтевого ложа на IV пальце правой кисти и I пальца;
    • кистевая динамометрия – определяется сила сгибания пальцев рук;
    • термоэстезиометрия – устанавливается способность различать разницу температур до 5 °С;
    • гемодинамическая проба (проба Боголепова) – на кровенаполнение кистей при изменении положение частей тела в пространстве;
    • ультразвуковая допплерография (УЗДГ) – изучается артериальный и венозный кровоток конечностей;
    • реовазография – определяется пульсовое наполнение кровью сосудов кистей и предплечья.

    Ультразвуковая допплерография позволяет изучить артериальный и веночный кровоток конечностей

    Существуют и другие способы исследования последствий вибрационной болезни.

    Лечение

    Главным условием эффективного лечения является исключение вибрационной нагрузки. Лечебные мероприятия при вибрационной болезни направлены на восстановление кровообращения и обменных процессов в мышечной и нервной системе. С этой целью используются:

    • медикаментозная терапия (витамины, сосудорасширяющие препараты, средства, улучшающие трофику тканей и микроциркуляцию);
    • физиотерапия (электрофорез, гальванические и минеральные ванны, УВЧ и УФ — облучение, массаж, иглорефлексотерапия, грязевые аппликации);
    • лечебная гимнастика;
    • курортное лечение.

    В составе комплексного лечения вибрационной болезни показана физиотерапия

    Возможные осложнения и последствия

    Длительное течение вибрационной болезни вызывает глубокие и разнообразные нарушения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. Крайняя степень проявления заболевания – глубокая инвалидность.

    Прогноз

    При своевременной диагностике, лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз благоприятный.

    Профилактика

    Для предотвращения вибрационной болезни людям, чья трудовая деятельность связана с постоянным воздействием вибрации, необходимо:

    • соблюдать мероприятия по охране труда;
    • в процессе работы использовать инструменты, оборудование, специальную рабочую одежду с приспособлениями, гасящими вибрацию;
    • своевременно проходить профилактические медицинские осмотры;
    • после каждой смены осуществлять самомассаж конечностей;
    • полноценно питаться, следить за тем, чтобы в рационе в достаточном количестве присутствовали продукты, содержащие витамины В1 (отруби, мясо, печень, пивные дрожжи, яйца, семечки) и С (шиповник, черная смородина, цитрусовые, болгарский перец, томаты, лук, листовая зелень).

    Видео с YouTube по теме статьи:

    Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!



    Уважаемые читатели, подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен. Нажмите "Подписаться на канал", чтобы получать все самые лучшие материалы к себе в ленту.



    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Закрыть